La CPTS de Colombes développe des parcours de soins coordonnés afin d’améliorer la continuité, la qualité et la lisibilité des prises en charge pour des publics prioritaires du territoire.

Parcours santé mentale

• Rédaction et diffusion d’une procédure de suivi des patients en santé mentale à destination des infirmiers de ville
• Création d’une fiche de liaison à la sortie d’hospitalisation ou de consultation psychiatrique, avec une procédure de transmission aux professionnels de santé de ville
• Rédaction de la version 1 du parcours santé mentale
• Maintien et animation de staffs pluriprofessionnels dédiés à la santé mentale
• Réalisation et diffusion d’un kit ressources à destination des professionnels de santé sur la prévention des violences faites aux femmes et le parcours des femmes victimes de violences
• Mise en œuvre d’actions de promotion du dispositif Mon soutien psy

Parcours personnes âgées

• Référencement des professionnels de la filière gériatrique, avec identification de ceux réalisant des déplacements à domicile
• Identification des dispositifs existants de maintien à domicile
• Actions de communication autour du projet ICOPE à destination des seniors et des partenaires du territoire
• Formation des professionnels de santé et des professionnels du médico-social au dispositif ICOPE, y compris hors maisons de santé pluriprofessionnelles
• Formalisation du parcours de prise en charge des personnes âgées, intégrant ICOPE et la coordination ville–hôpital

Amélioration de la prise en charge des patients diabétiques

• Identification et recensement des acteurs impliqués dans la prise en charge du diabète (médecins, infirmiers, pharmaciens, podologues, diététiciens) et des partenaires ressources
• Création et diffusion auprès des professionnels de santé d’une fiche de repérage permettant d’identifier les patients diabétiques équilibrés, non équilibrés ou à risque
• Rédaction de la version 1 de la feuille de route et du protocole du parcours diabète
• Mise en place de réunions pluriprofessionnelles dédiées au repérage, au suivi des patients orientés et à la création d’outils de prévention, éducatifs et de communication autour du parcours diabète